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Proveedores del Polk HealthCare Plan
Su papel como proveedor en la red de Polk HealthCare Plan es esencial para la salud de nuestros miembros. Estamos comprometidos a proporcionarle recursos y actualizaciones que apoyarán nuestra asociación y sus esfuerzos para servir a los miembros del plan. Estamos contentos de tenerle en la red en la prestación de asistencia sanitaria indigente a nuestros residentes.
¿Le interesa ser proveedor de la red de Polk HealthCare Plan?
Verificación de admisibilidad y prestaciones
La elegibilidad debe verificarse llamando al Servicio de Atención al Cliente (863) 533-1111 y la información sobre beneficios y reclamaciones debe verificarse llamando a Meritain Health, Inc. al (888) 850-8222. Los miembros de PHP deben proporcionar su tarjeta de inscripción médica en el momento de su visita.
Para obtener información sobre los requisitos y las prestaciones, cuando llame tendrá que:
- Identifique el Plan Polk HealthCare
- Indique los números de identificación de los afiliados disponibles
- Obtenga un cómodo acceso en línea a la elegibilidad de los pacientes, información sobre reclamaciones y ayuda para realizar tareas administrativas en su consulta, registrándose como proveedor en https://www.meritain.com/resources-for-providers-meritain-health-provider-portal/.
Nota: Meritain sólo puede cotizar las visitas ya acumuladas para el límite de 20 visitas en función de las reclamaciones recibidas y tramitadas.
| Servicio(s) | Límites de visitas por año del plan | Homologaciones |
|---|---|---|
| Atención primaria | Sin límites | No se requiere certificado previo |
| Especialista | Límite de 20 visitas (no se refiere a procedimientos) | Se requiere derivación del médico de cabecera |
| TAC | Límite de 4 visitas | No se requiere certificado previo |
| IRM/ARM*. | Límite de 3 visitas combinadas Máximo | No se requiere certificado previo |
| Exploración PET | Límite de 2 visitas | No se requiere certificado previo |
| Ecografía | Límite de 6 visitas | No se requiere certificado previo |
| Fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia | Límite de 36 visitas Combinado Máximo | No se requiere certificado previo |
*Límite de visitas máximo combinado se refiere a una agrupación de servicios o terapias, en la que el número de visitas totales para cada servicio o terapia NO debe exceder el número de límites de visitas combinados.
Remisiones y precertificación
Todas las remisiones de miembros DEBEN ser a un proveedor o especialista dentro de la red de proveedores de Polk HealthCare Plan. Los formularios de referencia no son necesarios para el tratamiento de diagnóstico, tales como radiografías, resonancias magnéticas, ultrasonidos, etc, o terapias ocupacionales, físicas o del habla. Una prescripción del proveedor de referencia es todo lo que se requiere.
Remitir a un grupo de proveedores de la red, en lugar de a un proveedor específico dentro del grupo. Si remite al afiliado a un proveedor específico, el afiliado sólo podrá ver al proveedor especificado.
Sólo se necesita una remisión por afiliado y año del plan (del 1 de octubre al 30 de septiembre).
Las derivaciones deben enviarse antes de presentar la solicitud. No envíe las derivaciones junto con la solicitud.
Especialista Remitente Especialista
Si un Especialista remite a otro Especialista, el Especialista que remite debe proporcionar el formulario de Remisión a Especialidad.
El proveedor/especialista que recibe la derivación del paciente debe enviar el formulario de derivación de especialidad cumplimentado a: Meritain Health, Inc. por fax al (602) 789-9369 o por correo electrónico a group_precert-referrals@meritain.com para que se abonen las reclamaciones.
Para obtener un Directorio de proveedores o un Directorio de especialistas, póngase en contacto con el Servicio de proveedores (863) 534-5377.
Proveedor de atención primaria Derivación a especialistas
Las derivaciones a especialistas deben proceder del médico de cabecera del afiliado. Para que el afiliado pueda ver a un especialista, el PCP que lo deriva debe enviar el formulario de derivación a especialistas a la consulta del especialista.
Precertificación
Todos los artículos que figuran en la lista de precertificación deben autorizarse antes de la prestación del servicio.
Las solicitudes de precertificación deben enviarse por fax a American Health Holding (AHH) al (844) 241-9075 y las preguntas sobre las solicitudes deben dirigirse a AHH al (866) 353-6506.
Reclamaciones
Presentación de solicitudes
Las reclamaciones pueden enviarse por correo a Meritain Health, P.O. Box 853921, Richardson, TX 75085-3921 o por vía electrónica a EDI: WebMD/Emdeon 41124 o McKesson/Relay Health 1761.
Reclamaciones
Envíe por correo todas las apelaciones de reclamaciones a Meritain Health, Appeals Department, P.O. Box 41980, Plymouth, MN 55441-0970
Directorios de proveedores de Polk HealthCare Plan
Por favor notifique a Servicios de Proveedores de PHP al (863) 534-5377 sobre cambios en la ubicación de la oficina, teléfono, fax, o adiciones y eliminaciones de proveedores. Si la información correcta no está en el archivo, las reclamaciones serán denegadas.
Servicios de laboratorio
Todos los análisis de sangre deben ir a través de Laboratory Corporation of America solamente. Toda la patología debe ir a Laboratory Corporation of America o Micro Path Labs solamente.
Radiografías
Las radiografías simples de huesos y articulaciones pueden realizarse en su consulta si están disponibles. Si no están disponibles en su consulta, el afiliado deberá acudir a uno de nuestros grupos radiológicos concertados.